Mục lục bài họcĐang ở d05-b1
Defining, Classifying and Diagnosing Abnormality
Four ways of defining abnormality
Statistical infrequency defines abnormality as deviation from a population average. It sounds objective but fails at both ends: an IQ of 145 is equally rare and is not a disorder, while depression is common enough not to be statistically infrequent. Deviation from social norms defines abnormality as violating a society's rules of conduct; norms change over time and across cultures, and the criterion has historically been used to pathologise political dissent and minority groups. Failure to function adequately is closest to clinical practice — it asks whether the person can work, care for themselves and maintain relationships — but many people with a disorder function well, especially early on. Deviation from ideal mental health, following Jahoda, lists characteristics of psychological well-being; the standard is so high that almost everyone fails some criterion.
Classification systems
The DSM and the ICD provide operational criteria so that clinicians describe the same phenomenon in the same way. Their value is a shared language, comparable research and access to treatment. The criticisms are equally substantial: reliability — two clinicians may reach different diagnoses for the same person; validity — whether the categories carve nature at its joints; cultural bias — criteria developed in one cultural context may misclassify behaviour that is normative elsewhere; and labelling, which can create stigma and self-fulfilling expectations.
Bias in diagnosis
Rosenhan (1973) sent pseudopatients who reported a single symptom to psychiatric hospitals; all were admitted, most with a diagnosis of schizophrenia, and their ordinary behaviour on the ward was then interpreted through that label. Whatever its methodological weaknesses, the study made the point that context and expectation shape diagnosis. Confirmation bias operates once a diagnosis is made, and cultural and gender bias have been documented in the rates at which particular diagnoses are given.
Prevalence and its limits
Reported prevalence rates depend on how a disorder is defined, on who seeks help and on whether services exist to record cases. A low reported rate in a country may reflect under-diagnosis rather than genuine rarity, and cross-cultural comparison of prevalence is therefore hazardous.
Bốn cách định nghĩa bất thường
Hiếm về thống kê định nghĩa bất thường là lệch khỏi mức trung bình của quần thể. Nghe khách quan nhưng hỏng ở cả hai đầu: chỉ số IQ 145 cũng hiếm không kém mà không phải rối loạn, trong khi trầm cảm phổ biến tới mức không còn hiếm về thống kê. Lệch chuẩn mực xã hội định nghĩa bất thường là vi phạm quy tắc ứng xử của một xã hội; chuẩn mực thay đổi theo thời gian và theo văn hoá, và tiêu chí này trong lịch sử từng bị dùng để bệnh lý hoá bất đồng chính trị và các nhóm thiểu số. Không thực hiện được chức năng gần với thực hành lâm sàng nhất — nó hỏi người đó có đi làm được, tự chăm sóc được và duy trì quan hệ được không — nhưng nhiều người có rối loạn vẫn hoạt động bình thường, nhất là ở giai đoạn đầu. Lệch khỏi sức khoẻ tâm thần lý tưởng, theo Jahoda, liệt kê các đặc điểm của trạng thái tâm lý khoẻ mạnh; tiêu chuẩn cao tới mức gần như ai cũng thiếu một vài tiêu chí.
Các hệ thống phân loại
DSM và ICD đưa ra những tiêu chí thao tác hoá để các nhà lâm sàng mô tả cùng một hiện tượng theo cùng một cách. Giá trị của chúng là một ngôn ngữ chung, khả năng so sánh giữa các nghiên cứu, và cơ sở để tiếp cận điều trị. Các phê phán cũng đáng kể không kém: độ tin cậy — hai nhà lâm sàng có thể đưa ra chẩn đoán khác nhau cho cùng một người; hiệu lực — liệu các phạm trù có cắt tự nhiên đúng khớp hay không; thiên lệch văn hoá — tiêu chí xây dựng trong một bối cảnh văn hoá có thể xếp nhầm những hành vi vốn là bình thường ở nơi khác; và việc gán nhãn, vốn có thể tạo kỳ thị và kỳ vọng tự ứng nghiệm.
Thiên lệch trong chẩn đoán
Rosenhan (1973) cử những người giả bệnh chỉ khai một triệu chứng duy nhất tới các bệnh viện tâm thần; tất cả đều được nhận vào, phần lớn với chẩn đoán tâm thần phân liệt, và những hành vi bình thường của họ trong khoa sau đó đều được diễn giải qua lăng kính của cái nhãn ấy. Dù nghiên cứu có những điểm yếu về phương pháp, nó vẫn chứng minh được rằng bối cảnh và kỳ vọng định hình chẩn đoán. Thiên lệch xác nhận hoạt động ngay khi một chẩn đoán đã được đưa ra, và thiên lệch văn hoá cùng thiên lệch giới đã được ghi nhận trong tỷ lệ đưa ra một số chẩn đoán nhất định.
Tỷ lệ hiện mắc và giới hạn của nó
Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo phụ thuộc vào cách định nghĩa rối loạn, vào việc ai đi tìm sự trợ giúp, và vào việc có dịch vụ nào để ghi nhận ca bệnh hay không. Tỷ lệ thấp được báo cáo ở một quốc gia có thể phản ánh việc chẩn đoán thiếu chứ không phải rối loạn thật sự hiếm, nên so sánh tỷ lệ hiện mắc giữa các nền văn hoá là việc rất rủi ro.
Một nghệ sĩ 34 tuổi ngủ khoảng bốn tiếng mỗi đêm, sống một mình, hiếm khi ra khỏi xưởng vẽ, và không quan tâm tới các quy ước xã giao. Anh làm việc năng suất, có thu nhập ổn định và nói rằng mình hài lòng. Hãy áp bốn tiêu chí và kết luận.
Hiếm về thống kê — có. Ngủ bốn tiếng mỗi đêm và mức độ cô lập xã hội này đều lệch xa mức trung bình. Nhưng đây chính là chỗ tiêu chí thống kê lộ điểm yếu: hiếm không đồng nghĩa với bệnh lý. Một vận động viên Olympic cũng hiếm về mọi chỉ số thể lực.
Lệch chuẩn mực xã hội — có, ở mức nhẹ. Không quan tâm tới quy ước xã giao là vi phạm chuẩn mực. Nhưng chuẩn mực khác nhau theo bối cảnh: trong cộng đồng nghệ sĩ, lối sống này không hề bất thường. Điều đó cho thấy tiêu chí này phụ thuộc vào việc ta lấy chuẩn mực của nhóm nào làm mốc.
Không thực hiện được chức năng — KHÔNG. Anh làm việc năng suất, có thu nhập ổn định, tự chăm sóc được bản thân. Theo tiêu chí gần với thực hành lâm sàng nhất, anh hoàn toàn hoạt động bình thường.
Lệch khỏi sức khoẻ tâm thần lý tưởng — có thể, nếu áp máy móc. Danh sách của Jahoda gồm cả "quan hệ tích cực với người khác", và anh thiếu tiêu chí đó. Nhưng đây chính là chỗ tiêu chí này bộc lộ vấn đề: theo chuẩn ấy thì gần như ai cũng bất thường ở một khía cạnh nào đó.
Kết luận. Hai tiêu chí nói "bất thường", hai tiêu chí nói "không". Và điều quyết định là hai yếu tố mà thực hành lâm sàng đặt trọng số cao nhất đều VẮNG MẶT: anh không đau khổ, và chức năng không suy giảm. Vì vậy đây là khác biệt lối sống, không phải rối loạn. Bài học phương pháp: không tiêu chí nào đủ một mình, và khi các tiêu chí mâu thuẫn thì mức đau khổ chủ quan cùng mức suy giảm chức năng là hai thứ đáng tin nhất — vì chúng ít phụ thuộc chuẩn mực văn hoá nhất.
Trong nghiên cứu của Rosenhan (1973), tám người khoẻ mạnh tới bệnh viện tâm thần khai nghe thấy tiếng nói lạ. Tất cả được nhận vào; sau khi vào viện họ cư xử bình thường và không ai bị nhân viên phát hiện là giả bệnh, dù nhiều bệnh nhân thật thì nghi ngờ. Hãy đánh giá kết luận rằng "chẩn đoán tâm thần không đáng tin cậy".
Điều nghiên cứu chứng minh được, và nó vẫn có giá trị. Thứ nhất, một triệu chứng duy nhất đủ để được nhận vào viện với chẩn đoán nặng. Thứ hai, và đáng chú ý hơn, sau khi cái nhãn đã được gắn thì mọi hành vi bình thường đều được diễn giải qua lăng kính của nó — việc ghi chép quan sát bị ghi vào hồ sơ là "hành vi viết lách", việc chờ trước phòng ăn bị coi là biểu hiện của bản chất khẩu dục. Đây là thiên lệch xác nhận hoạt động ở cấp độ thể chế. Thứ ba, khi được xuất viện, chẩn đoán ghi là "tâm thần phân liệt thuyên giảm", tức cái nhãn không bao giờ được gỡ bỏ.
Điều nghiên cứu KHÔNG chứng minh, và bài giỏi phải nêu. Người giả bệnh đã cố ý nói dối về một triệu chứng cốt lõi. Bác sĩ dựa phần lớn vào lời khai của bệnh nhân, và không có xét nghiệm khách quan nào để bác lại. Việc họ tin lời khai không phải là bằng chứng cho sự bất tài — trong y khoa nói chung, bác sĩ cũng tin khi bệnh nhân nói mình đau ngực. Ngoài ra, cho nhập viện một người khai nghe tiếng nói lạ có thể là quyết định thận trọng và đúng đắn về mặt lâm sàng.
Các hạn chế phương pháp. Mẫu chỉ tám người ở một số bệnh viện của Mỹ vào đầu thập niên 1970 — trước cả DSM-III, vốn đưa vào các tiêu chí thao tác hoá chặt chẽ hơn nhiều. Nghiên cứu cũng đặt ra vấn đề đạo đức: nhân viên bệnh viện bị lừa và không hề đồng ý tham gia.
Kết luận cân bằng. Nghiên cứu chứng minh mạnh mẽ về hiệu ứng của việc gán nhãn và về vai trò của bối cảnh trong diễn giải hành vi — đó là đóng góp bền vững của nó. Nó chứng minh yếu hơn nhiều về "độ tin cậy của chẩn đoán", vì thiết kế không đo được điều đó: muốn đo độ tin cậy phải cho nhiều nhà lâm sàng độc lập đánh giá cùng những ca thật.
Bẫy 2 — dùng Rosenhan để kết luận chẩn đoán tâm thần vô giá trị. Nghiên cứu chứng minh mạnh về hiệu ứng gán nhãn nhưng yếu về độ tin cậy chẩn đoán, vì người giả bệnh đã cố ý nói dối triệu chứng cốt lõi.
Bẫy 3 — so sánh tỷ lệ hiện mắc giữa các nước như số liệu khách quan. Tỷ lệ báo cáo thấp có thể phản ánh việc chẩn đoán thiếu hoặc thiếu dịch vụ y tế, chứ không phải rối loạn thật sự hiếm.
Đọc xong rồi — làm thử ngay
Bài tập của chương Option — Abnormal Psychology gồm 14 câu trắc nghiệm và 5 đề tự luận. Đáp án hiện ngay khi chọn, miễn phí.